A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama
KK :
2. Umur :
3. Pendidikan
:
4. Pekerjaan
:
5. Alamat
:
B. ASPEK KESEHATAN LINGKUNGAN
1.Apakah tersedia tempat
pembuangan sampah di rumah anda?
a. Ya
b.
Tidak
2. Jika ya, apa jenis tempat
pembuangan sampah yang anda miliki?
a. Tempat sampah tertutup
b.
Tempat sampah terbuka
3. Bagaimana pengolahan
sampah yang dihasilkan?
a. Dibakar
b. Dikubur
c. Dibuang di kali
8. Apakah anda memiliki jamban?
a. Ya
b. Tidak, alasannya.........
9. Jika ya, apa tipe jamban yang anda gunakan?
a. Leher Angsa
b. Jamban cemplung
C. Lainya......
10. Apakah Anda memiliki bak mandi?
a. Ya
b. Tidak
11.
Kalau ya berapa kali andah mengurasnya dalam 1 bulan??
a.
1 minggu 1 kali atau lebih
b.
tidak sama sekali
12. Apakah anda memiliki memelihara hewan ternak?
a. Ya
b. Tidak
13. Apa jenis ternak yang
dipelihara?
a. unggas (ayam, bebek,
burung)
b. ternak sedang (kambing,
domba, babi)
c. ternak besar (sapi,
kerbau, kuda)
d. anjing, kucing, kelinci
14. Jika ya, dimana letak
kandang hewan peliharaan Anda?
a. Kandang dalam rumah
b. Kandang diluar rumah
c. Luar rumah tanpa kandang
15.Berapa jarak kandang
dengan rumah?
a. < 5 meter
b. 5-10 meter
c. 10 meter
16. Apakah anda mempunyai kolam?
a. ya
b. tidak
Keterangan Observasi
Tidak ada komentar:
Posting Komentar